Intakeformulier Wens aanvraag Beschrijf de wens zo uitgebreid mogelijk(Vereist)Toelichting bezoekadresadresgegevens , bereikbaarheid, toegankelijkheid brancard, nadere informatieVoorkeursdatum wensEr is geen wachttijd voor wensen Alternatieve datum Voor wie is de wens ?(Vereist) Voornaam Achternaam Geboortedatum(Vereist) Geslacht(Vereist) Man Vrouw Medische situatie(Vereist)Medische hulpmiddelenDenk hierbij aan zuurstof-katheter-morfinepomp-sondevoedingGewicht Patiënt(Vereist)Een schatting in kgWil de patiënt gereanimeerd worden?(Vereist)Bij een niet reanimeren beleid graag een NTBR verklaring toesturen. Ja Nee Beschrijving van de locatie waar patiënt verblijftbijvoorbeeld thuis / Hospice / Ziekenhuis / verpleeg of verzorgingstehuis.Ophaaladres patiënt(Vereist) Straat + huisnummer Stad / dorp Postcode Ophaaltijd(Vereist)Gewenste eindtijd(Vereist)( retour op ophaaladres ) Is de locatie toegankelijk voor een brancard ?(Vereist) Ja Nee Verdieping(Vereist) Begane grond 1e verdieping 2e verdieping 3e verdieping of hoger Contactpersoon / aanvrager wensBijvoorbeeld Partner / kind / familie / kennis of zorgverlener?Naam contactpersoon(Vereist) Voornaam Achternaam Telefoonnummer(Vereist)E-mailadres(Vereist) E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen Heeft u ook een aanvraag ingediend bij een andere WensAmbulance ? Ja Nee Opmerkingen en of aanvullende informatieFotograaf mee tijdens wensdag ( indien beschikbaar)In ons portfolio hebben wij meerdere fotografen die zich met veel plezier kosteloos willen inzetten om tijdens een wensdag mee te gaan en de mooie momenten vast te leggen. Ja Nee Wie gaat er eventueel mee ?Behalve wensvrager kunnen één / twee passagiers meerijden. (aangeven: één of twee passagiers) één passagier twee passagiers geen passagiers Privacy(Vereist) Ik ga akkoord met privacy reglement van Wensambu OverijsselInstemming(Vereist) Ik geef Wensambu Overijssel toestemming om de door mij verstrekte medische gegevens te verwerken voor de beoordeling en uitvoering van de wensaanvraagAlgemene voorwaarden(Vereist) Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van Wensambu OverijsselCAPTCHA
